對於這個鈷中毒的病例,不管是主任級別的,還是規培生,都十分有興趣。
尤其對這個病例的診斷過程更加有興趣,因爲它給了大家一些啓發。
爲什麼患者走過很多家醫院,看過很多醫生,從他的就醫的經歷看,這些醫院都是省的大醫院,有些還是風溼免疫及腫瘤方面的重量級專家,但是很可惜,都沒有獲得明確的診斷,來到三博醫院的心管科,對癥治療足足兩個星期,也還是沒有獲得診斷。
當時因爲嚴重的心衰住進CCU,經過搶救治療生命徵平穩後轉出CCU,這時的心科醫生已經束手無策,只能使用最後一招-——全院大會診。
骨科收到會診單後最積極,住院總醫師決定提前去況,結果這一去直接把疑難雜癥給破解。
爲什麼之前大家想破腦袋也想不出診斷,骨科醫生卻輕鬆破解。
正如譚主任所說,問題就出在盲區,不管是風溼免疫專家,還是腫瘤科專家,他們只是侷限於自己專業,一直在自己的專業打圈圈。
什麼有關染、腫瘤、風溼免疫等方面的檢查幾乎全部都做了,就是沒有查重金屬離子濃度。
因爲本想不到這一塊,缺乏這方面的知識。
楊平坐在第一排,一直沒有說話,他安靜地聽大家討論,趙主任早就注意到楊平的到來。
現在的楊平已經無法低調,他在三博醫院是近乎神的存在,無論如何趙主任也會讓楊平出來說幾句話,就算趙主任放過他,那麼多年輕醫生怎麼可能放過他。
“我們楊教授也是出骨科,關於這個病例,請楊教授給大家說幾句吧?”
趙主任拿著話筒走到楊平的面前。
會場的年輕醫生全都眼地看著楊平,等著他說話,因爲每次楊平總能說出一些類似數學公理定理的話語,非常用。
說幾句就說幾句,楊平走向講臺,趙主任把話筒遞給他。
他想了想,說什麼呢,病例已經被破解,診斷治療都是清清楚楚,就說面對疑難雜癥如何思考吧。
會場的年輕醫生有人已經掏出筆記本開始做筆記,尤其是研究生和規培生,他們大部分人完學業後要離開三博醫院,以後可能沒那麼多機會聽楊教授講課,所以現在特別珍惜這個機會。
“我跟年輕醫生聊幾句吧,其實我們遇上的疑難雜癥,大致分爲幾類:一是癥狀不典型,二是超出知識的範圍,三是目前醫學尚無認知的,無論屬於哪種況,最重要的是抓住疾病的重要線索,所以一定要知識全面,剛纔趙主任說了,平時要多看書學習,一旦有知識盲區,就會失去一些線索,而重要線索在診斷裡非常重要,他就像服上的線頭,抓住線頭一拉,整個線輕而易舉地被拆掉。”
“中醫就非常重視線索在診斷中的作用,有經驗的老中醫看病遇上疑難雜癥時,聞問切之後會跟病人聊天,圍繞病什麼都聊,看似是閒聊,其實就是在等待那一線頭,聊著聊著,線索自然就冒出來,老中醫會靈一現,立刻抓住線索,順藤瓜,獲得疾病的最終辨證論治。”
“這是老中醫看病的訣,一般人我不告訴他,我們西醫要借鑑中醫這個訣,面對疑難雜癥的時候,我們反覆去看病歷,反覆完善病歷,多翻看病人的既往就診資料,多接病人,多問病史,說不定問著問著線頭就冒出來,疑難雜癥的診斷就差那線頭。”
“還有,我們在診斷疾病的時候,先考慮常見多發病,但是不要罕見的疾病,每次診斷疾病的時候,所有可能的疾病在腦子裡過一遍,怎麼過一遍,按照我們病理生理學對病因的分類來過一遍,這樣形一個嚴謹全面的思維習慣,不會那麼容易掉重要的線索,尤其在沒有獲得診斷之前,每一個異常都可能是線索,反正面對這麼多線頭,究竟哪一是線索,每一都去提一提試試。”
果然是楊教授,隨便說幾句就是金科玉律,這個線頭理論還真的的充滿哲學道理,年輕醫生們認認真真地記下這個線頭理論。
隨後楊平給大家講解金屬植相關問題。
金屬在醫學上應用十分廣泛,尤其在骨科,脊柱與關節的植大多以金屬爲主,比如脊柱固定、人工椎間盤、人工關節等等。
金屬植人後,因爲磨損會造金屬顆粒和金屬離子,這些金屬顆粒是顯微級別的,它們散播在周圍組織中,引起局部反應,激活巨噬細胞和炎癥反應。
金屬離子會進循環,然後周遊全,在終末裡沉積,一些金屬離子本有毒,比如鈷金屬爲代表的重金屬;一些金屬離子沉積在裡,引起的損害;還有一些金屬離子在人有致癌的可能,比如高水平的鈦可能有致癌的潛在高風險。
這些都是必須正視的問題,醫學的治療手段,從來都是雙面劍,我們利用劍的一面進行治療的同時,也要研究劍的另一面帶來的傷害。
對於金屬植對人的影響,其實在1973年《英國醫學雜誌》(BMJ)上,當時的Coleman醫生在雜誌上報道金屬全髖關節置換後和尿中鈷和鉻水平的升高,從而指出鉻在聚集的長遠效應亟待研究,這是醫生正式關注金屬植顆粒或離子釋放對人影響的研究,此後陸陸續續有醫生髮表這方面的文章。
鈷中毒不僅見於人工關節,而且有時候會出現在種植牙的患者,因爲一些種植牙也含有鈷鉻鉬合金,一旦過度磨損,讓裡面的鈷金屬暴,也容易引起鈷中毒。
在維生素B12缺乏、蛋白質與酒攝的況下,鈷中毒的癥狀會更加明顯,尤其在酗酒患者上現得更加明顯。
鈷進周遊全,會損傷各個系統,比如神經系統、心管系統、呼吸系統、消化系統、甲狀腺、淋系統等,從而引起一系列癥狀。
這些癥狀太多,如果沒有抓住人工髖關節置換這個關鍵線頭,很難想到哪個疾病會有這麼多癥狀。
時間有限,楊平簡單地跟大家聊幾句。
後面好幾個科室也拿出了一些疑難病例,有了楊平的“線頭理論”做指導,面對後面的這些疑難病例,年輕醫生們明顯大膽積極很多,他們對病歷的關注非常認真,經常會問報告者很多問題。
有一個消化科的疑難雜癥,一個科的規培生憑藉淺顯的科知識,抓住一個大家都無視的線頭,功推理出診斷,讓作報告的醫生十分驚訝。
——
開完會,中國已經是傍晚,但是德國開始到早上,宋子墨和徐志良和視頻簡要彙報前一天的行程。
張林和小五的手還沒有做完,他們通過這些天的歷練,手速度已經有進步,現在能夠每天做四五臺手,在積累一定的主刀經驗後,他們在練程度上稍微有提高,膽子也大了很多。
李民醫生在更室打電話,看他的神很是著急,楊平也不知道究竟發生了什麼事。“楊教授,我能夠請一週假嗎?”
李民放下電話,以請求的語氣跟楊平說。
楊平猜想他家裡是不是發生什麼事:“有什麼事嗎?我們能不能幫上忙?”
李民很是著急地說:“我們老院長昨晚做完一臺急診手後,腰椎間盤突出癥急發作,左側坐骨神經痛了一個晚上,打了一隻杜冷丁也沒用,我得趕回去看看。”
在李民進修這段時間,老院長是忍著腰痛,一個人承包整個醫院的手,幾個年輕醫生工作經驗不足,完全不會做手,連搭把手拉拉勾也難以做好,李民打電話給老院長,老院長每次都說沒事,都說自己神好著,腰不疼不麻。
可是昨天李民打電話給老院長,聽老院長說話的語氣不對勁,但是老院長還是說好著呢。
李民心有疑慮,於是今天一大早打電話給院裡其他同事,同事說老院長坐骨神經痛了好幾天,天天晚上在牀上打滾,這幾天完全靠杜冷丁鎮痛,他昨晚整整一宿沒睡,打了一隻杜冷丁也沒什麼用,今天早上拖著一條還在做手。
“用了甘醇和地塞米松沒?”
李民知道,每次老院長髮作的時候,總是自己用水的藥和激素應付過去。
“用過,但是還是沒用,剛剛我去看他,口裡咬著巾的,我們勸他去縣裡檢查看看,他不同意。”同事也是很著急。
李民很是著急老院長的,他想請假回去幾天,楊平正好進來,他鼓起勇氣向楊平請假。
“你們老院長腰椎間盤突出多久了?做過哪些檢查?做過CT或MRI嗎?”
楊平覺得有必要多問幾句。
李民搖搖頭:“我們醫院只有X機,他只做過X機,提示多個椎骨質增生,腰4/5,腰5/骶1間隙狹窄。”
這事可能沒那麼簡單,即使李民回去,以山區的醫療條件,恐怕也不頂什麼用,楊平想了想說:“李民,這樣吧,你暫時不用回去,你們老院長得好好檢查一下,我安排救護車去你們那接他來我們醫院治療。“
這樣肯定是最好,但是李民還是要回去,老院長來省城治病,醫院幾乎是空著的,幾個年輕醫生什麼都幹不了,自己得回去主事。
“但是-——我還得回去-——醫院只有我和老院長是手,其他都是不能出診的新手。”
李民很是爲難,這是邊遠山區鄉鎮醫院的尷尬,年輕人稍微能夠練一點就跳走了,要麼找關係調到縣城或者富餘的鄉鎮,要麼乾脆辭職去外面打工。
楊平覺得事很好辦:“這樣吧,我派兩個醫生去你們那頂一段時間,你隨救護車把老院長接來,我派去頂班的醫生也隨救護車一起去。”
李民獲得一個學習機會不容易,楊平不想耽誤他的時間,再說他回去也不能就地解決這事。
聽到楊教授的安排,李民很是激,如果能夠這樣那還有什麼說的,老院長得病這麼多年,自己是醫生,卻一直沒有檢查,病發作的時候,一直只是忍一忍,靠幾顆止痛藥維持,如果能夠接到這邊來系統檢查治療當然是好事。
“謝謝楊教授!”李民醫生很是。
“沒事,我想想派誰去。”楊平琢磨著下鄉支援的人選。
張林和小五暫時走不開,去一個也不合適,讓他們分開會讓戰力大打折扣。
楊平想了想,夏書碩士博士讀的都是心臟外科專業,而金博士和文博士兩人,碩士和博士讀的都是骨科專業,他們三個人別說婦產科手,就算是普外科手估計他們也應付不過來。
越是博士,越是技聚焦在一個小範圍,所以去鄉鎮醫院本應付不過來,雖然鄉鎮醫院理的患者不復雜,難度不高,但是比較雜。
必須找一個經歷過外科研究所繫統培養的醫生,李國棟不錯,雖然年輕,還是住院醫生,但是起碼經過外科研究的培養。
對,派李國棟去,他參與過創傷急救中心幾乎所有種類的手,而且經過外科研究所各個專科的初級培訓,別說去鄉鎮醫院,去一個地市級醫院,他完全可以獨立開展業務。
當即楊平換上洗手,和李民一起來到手室,李國棟正在臺上做手。
“國棟,給你分派一個任務,現在有個突發況,李民的老院長生病臥牀不起,現在要接來我們醫院治療,老院長一旦接來我院,他們醫院就缺能夠獨當一面的醫生開展業務,李民現在也不能回去,所以我打算派你下鄉去李民工作的醫院進行醫療支援,馬上要出發,回來的時間待定,有沒有問題?”楊平跟李國棟說。
這種任務換做別人,可能心裡不願意,但是李國棟心裡十分樂意,下鄉支援,這不自己獨立門戶?跟張林小五一樣,自己可以獨立理患者,獨立主刀手,就算是鄉鎮醫院手簡單,但也是自己獨立主刀。
再說李國棟現在單,沒有朋友牽絆,說走就可以走。
“沒問題!”李國棟立刻答應。
“好,我現在打電話聯繫急診科的救護車出車,你現在就下手檯,換個人拉鉤,跟李民一起出發。”楊平乾脆利落,毫不拖泥帶水。
手間裡另一個觀的醫生立刻刷手上臺接替李國棟。
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